王新颖医生的科普号

【SBS的饮食总体原则】短肠综合征是指广泛小肠切除(包括部分结肠切除)术后，残留的功能性肠管不能维持病人营养需要的吸收不良综合征。临床以严重腹泻、体重减轻、进行性营养不良和水、电解质代谢紊乱为特征，影响机体发育，致死率较高。目前主要采用营养支持治疗和小肠移植等治疗方法。短肠综合征的饮食目标是从食物中获得所需的能量和营养素，纠正营养素缺乏、最大程度地改善营养素吸收，增加肠道代偿功能，维持瘦体组织，改善免疫，预防并发症，减少PN的使用，提高生活质量。最佳的膳食结构应根据患者剩余肠道结构和粘膜状况，采取个体化原则。目前推荐的膳食结构主要来源于临床经验。大体上，膳食摄入量应该比其正常状态下至少增加50%才能够代偿SBS相关吸收障碍。三大营养素占能量的比例一般建议：碳水化合物占50%，蛋白质占20-30%，脂肪不超过40%。.大部分SBS患者能够通过自主的少食多餐，增加营养素净吸收中获益。（1）碳水化合物碳水化合物是主要能量来源。未消化的碳水化合物在结肠菌群的发酵下产生短链脂肪酸，不仅能为肠粘膜细胞提供能量，促进细胞代谢，还能降低结肠的PH ，减少有害菌生长，有利于肠道代偿。双糖类产生的高渗透负荷会加重腹泻或增加造口排出量。因此, SBS患者宜减少单糖、双糖含量高的食物的摄入，增加水溶性膳食纤维的摄入。水溶性膳食纤维能延缓胃排空和剩余小肠的排空，促进肠道代偿吸收。（2）脂肪最佳脂肪摄入量根据剩余肠道结构而有所不同，但应保证必需脂肪酸的获得，防止必需脂肪酸缺乏。中链脂肪酸（MCT）能改善脂肪的吸收，减少脂肪泻。仅在保留结肠的SBS患者中发现MCT增加脂肪和能量吸收，尤其是应用于胆盐缺乏和胰腺功能不良者。（3）蛋白质一般认为，欲消化的蛋白质比膳食蛋白质更易吸收，但临床研究发现SBS患者能够吸收超过80%的膳食蛋白质，蛋白质应该占膳食能量的20%以上，保证高生物价蛋白质食物。在没有细菌过度生长或克罗恩病复发时观察到的活动性疾病时，通常无需额外补充蛋白质。（4）矿物质和维生素保证维生素和矿物质的需求很重要，尤其是不接受PN治疗的患者。某些特定元素的补充取决于手术切除部位。如末端回肠切除大于100厘米者，需要补充维生素B12，肌肉注射比口服有效。SBS患者易发生镁缺乏，缺镁会引起缺钙。口服补镁可能会导泻，需要定期注射镁制剂。尤其对于克罗恩病长期应用激素者，须积极补钙。腹泻者，锌、硒缺乏也需定期监测和补充，尤持续腹泻者。考虑吸收因素，应用维生素矿物质补充剂，剂量一般高于健康个体的膳食参考摄入量。为提高生物利用度，补充剂以液体的形式为佳，而不是片剂。（5）草酸盐饮食中要控制草酸盐，尤其是回肠切除>100厘米的空-结肠吻合者。胆盐缺乏导致结肠内未吸收的脂肪过量。这些脂肪与钙结合，或者与草酸盐结合。游离草酸盐进入血流，之后在肾内沉淀。因此，残留结肠的SBS患者应该接受低草酸盐和高钙饮食，以降低肾结石的风险。总之，饮食促进SBS患者肠功能代偿，根据肠适应程度调整膳食结构，同时合理应用营养素补充剂。【保留结肠的SBS患者饮食特点】保留结肠，如空肠－结肠吻合术，术后患者出现腹泻、脂肪痢，数月内可出现体重下降和重度营养不良，维生素/矿物质缺乏，这些都是经典'短肠综合征'的症状。但只要残余空肠大于50厘米，肠道能代偿，能过渡至经口饮食（表1）。（1）碳水化合物在健康人群，未消化吸收的碳水化合物在结肠发酵提供大约5-10% 能量。具有结肠的SBS患者可以从复合糖类（多糖）比例较高的饮食中额外获益。（2）可溶性纤维可溶性膳食纤维，如果胶、藻胶、豆胶和部分半纤维素，主要存在于水果、海藻类、谷类、豆类等。此类纤维能够凝固粪便、增加在肠道通过时间，并作为结肠细菌发酵作用的底物，从而控制腹泻，调节肠道PH,促进肠代偿能力。（3）低脂控制膳食脂肪含量。临床研究发现，膳食脂肪含量较低患者结局优于脂肪含量较高的患者，包括液体与钠流失减少，营养素与矿物质吸收增加。此外，未吸收的脂肪可能会导致脂肪泻。与仅包含长链甘油三酯的相似饮食相比，含中链甘油三酯（MCT）的饮食能够改善总体脂肪吸收。（4）低草酸、高钙饮食空-结肠吻合术患者中25%会发生肾草酸钙结石。回肠切除大于100 厘米，且保留结肠的SBS患者形成草酸钙肾结石的风险增加。预防草酸钙结石形成的，病人应避免脱水，采取低草酸饮食。 限制高草酸食物，如菠菜、甜菜、坚果、巧克力、茶叶、小麦麸皮和草莓等。其他措施包括减少膳食脂肪或用中链脂肪酸替换，增加钙的摄入量。烹饪时，将食材在沸水中焯一下，可减少食物中的草酸含量。此外，注意液体平衡，可以口服补液溶液（oral rehydration solution, ORS）或低渗液体补充。随餐避免大量饮水，餐间小口饮水。每日少量多餐饮食， 即3次正餐，配以2-3 次零食，增加能量和营养素的摄入量。【行空肠造口术或回肠造口术的SBS患者饮食特点】小肠造口的SBS患者临床主要表现为液体及电解质损失严重，肠道往往不能有效代偿，故这些营养物质及液体的需求量不会随时间递减。与空-结肠吻合的SBS患者相比，小肠造口患者饮食耐受性及效果较弱。（1）碳水化合物在行小肠造口术的SBS患者中，总能量的40%–50%应该来自于复合糖类；应该避免使用单糖，以减少渗透性因素引起的造口排出量增加。可溶性膳食纤维可考虑补充，以延缓胃肠排空时间。（2）脂肪与具有结肠的SBS患者相比，这些患者能够耐受更高脂肪比例的饮食（30%–40%热量）。在空肠端造口术患者中，高脂肪饮食与低脂肪饮食之间未观察到能量吸收、造口排出量、脂肪吸收或钠与钾排泄方面的差异。此外，补充MCT减少了该人群的碳水化合物和蛋白质的吸收，故有建议避免补充MCT。( 3) 水和电解质空肠造口，水电解质损失严重。空肠残余长度不同，水电解质补充的方式不同。对于残余空肠长度小于100厘米，可能需要静脉补充盐溶液；残余空肠长度100-200厘米，可不依赖静脉补液，可补充口服葡萄糖盐水（与空肠造口处的液体浓度相近，钠盐浓度大约为100 mmol/L），限制低渗液体的经口摄入量，不超过500ML/日。饮水需小口抿，以减少钠的损失。低镁血症较常见，通过纠正钠盐耗竭来进行治疗，口服或静脉注射镁剂补充。此外，小肠造口患者无需限制草酸盐。每日少量多餐饮食 ，将总能量分配至4-6小餐。，餐时限制液体的摄入，做到干湿分离，即用餐前后30-60分钟不饮水或其他液体，以减缓食物的蠕动和排空时间，利于消化和吸收。。表1 . 短肠综合征患者的饮食特点【优化口服补液】每天有来源于经口摄入和内部分泌的大约8升液体进入小肠；其中大部分由远端小肠和结肠回收。切除回肠或结肠的患者出现腹泻和脱水的风险较高，因此保证液体充分很重要。在空肠端造口术或回肠造口术的患者中，经口液体摄入量应高于造口排出量（整体为1.5–2 L/d）。口服补液溶液能够利用钠-葡萄糖共转运系统；是葡萄糖和电解质进行配制的最佳溶液，用于保持水分，并且通常是SBS患者的必需品。至少保留一半结肠的患者能够在不接受ORS的情况下保持充分的水分和钠吸收。SBS患者应该避免补充高渗透性液体，如果汁等，因为高渗糖液，促进钠和水分向肠腔内的流入。低渗透性液体（如，自来水）会促进钠流失，所以也应该避免。此外，还应该避免使用利尿剂，如含咖啡因的饮料和酒精。液体应在全天内缓慢持续摄入，餐时避免，以避免胃倾倒综合征，影响食物消化和吸收。【饮食教育】饮食教育是SBS患者康复计划的重要组成部分。患者应定期接受饮食指导与营养评价，学会选择食物，学会怎么吃，学会看懂食品标签，认识口服补液剂应用的必要性等。肠道适应过程中饮食结构应循序渐进，定期监测微营养素水平。每位SBS患者应该养成记录饮食日志的习惯，有助于评价饮食耐受状况。一份饮食日志应包含如下信息：① 进餐、吃点心、喝饮料的时间。② 所进食、饮用食物的名称和摄入量。③ 饮食后有所不适，请记录症状。④ 如果有小肠或结肠造口，记录每天的造口液总量；或者排便次数、质地等。【结语】饮食是短肠综合征的有效治疗措施。饮食促进残余肠道的结构和功能的代偿。饮食管理是复杂的，需要根据患者的剩余肠道的结构和功能特点，采取个体化原则，优化膳食结构。 SBS患者需要定期的饮食指导和营养评估，提高其生存质量。